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La fatigue d'un préposé à la signalisation pointée du doigt dans un accident ferroviaire

le mardi 26 octobre 2021
Modifié à 14 h 21 min le 26 octobre 2021
Par Eric Tremblay

etremblay@gravitemedia.com

Passage à niveau du chemin Saint-Féréol, avec images insérées montrant les inscriptions « NORD » et « SUD ». (Photo: Bureau de la sécurité des transports du Canada)

Le Bureau de la sécurité des transports (BST) du Canada conclut que la dette de sommeil du préposé à la signalisation du Canadien National peut expliquer la collision ferroviaire survenue à Les Cèdres le 6 décembre dernier.

«Une analyse au moyen du Fatigue Avoidance Scheduling Tool (FAST) a été complétée au cours de l’enquête pour évaluer la fatigue du préposé lors de l'événement, écrit le BST dans son rapport. Cette analyse a permis de déterminer que, lorsque le préposé est arrivé à Les Cèdres vers 20 h 30, il avait probablement accumulé une dette de sommeil, une condition qui contribue à la fatigue, compte tenu de ses nombreux quarts de travail consécutifs de nuit comptant de longues heures et du fait qu’il dormait le jour alors que la qualité de sommeil est réduite.»

L’employé du CN n’avait pas eu de jour complet de repos depuis huit jours. Avant d’entreprendre cette journée, il avait accumulé 70 heures de travail durant cette période. Un total qui demeure cependant conforme aux dispositions de la dérogation accordée au CN.

Le 6 décembre, son superviseur lui avait demandé de prolonger son horaire régulier pour remplacer un employé absent.  

«Afin d’éviter que la fatigue ou l’inattention des employés ne contribuent à des événements comme celui à l’étude, les compagnies ferroviaires devraient envisager mettre en œuvre des moyens de défense physiques comme, par exemple, des dispositifs permettant la détection de la position des véhicules d’entretien sur les voies par les contrôleurs de la circulation ferroviaire», précise le BST dans son rapport.

Vers 21 h, le préposé s’est rendu au passage à niveau du chemin Saint-Féréol. Il était muni d’un permis d’occuper la voie pour effectuer certains travaux. Le secteur est cependant faiblement éclairé; le lampadaire le plus près est situé à un peu plus de 50 pieds.

Le préposé avait l’intention d’engager son véhicule sur la voie sud pour se diriger vers l’ouest, mais a positionné le véhicule par inadvertance sur la voie nord. Une fois le véhicule engagé sur les rails, le préposé s’est déplacé vers l’ouest jusqu’à la guérite de signalisation située à un peu plus d’un mille. Durant ces manœuvres, le préposé n’a pas remarqué les inscriptions « NORD » et « SUD » sur les mâts de signalisation. 

Vers 21 h 21, le permis d’occuper la voie a cependant été levé à partir du système prévu à cet effet. Ce qui ouvrait ainsi la voie nord au passage du train de VIA Rail. Le préposé était cependant convaincu qu’il était à l’écart de cette voie.

Le train, composé de deux locomotives et cinq wagons de passagers, a heurté le camion de type pick-up vers 21 h 32. L’impact a 82 m/h n’a pas provoqué de déraillement ni de blessures pour les 43 passagers. Le préposé n’était pas à bord de la camionnette immobilisée dont les phares antibrouillards et le gyrophare étaient en fonction. L’impact a été tel que le train a poussé le véhicule d’entretien rail-route sur 2500 pieds.

«Les horaires de travail qui augmentent le risque de fatigue des employés ferroviaires tels que le préposé à la signalisation peuvent engendrer des situations risquées aux conséquences potentiellement graves, note-t-il. Le BST continuera de surveiller et d’évaluer la gestion de la fatigue.»

Le 15 décembre, neuf jours après l’accident, Transport Canada émettait un avis au CN indiquant que les mesures mises en place pour prévenir la répétition d’événements comme celui à l’étude étaient jugées insuffisantes.

Le 6 janvier, le CN répondait qu’il avait élaboré un outil d’évaluation des employés pour vérifier leur connaissance de la réglementation relative à la protection des travaux en voie.